柳州DRG-点数法

柳州DRG-点数法的政策机制、改革效果与核心经验

廖藏宜1 蓝志成2

（1中国政法大学政治与公共管理学院北京 100088；

2柳州市医疗保障事业管理中心柳州 545000）

【摘 要】柳州于2017年7月1日从10家三级医院开始启动住院DRG-点数法付费方式改革，仅用半年时间就实现了DRG付费对所有区县、所有医疗机构和职工、居民医保的全覆盖。改革三年来，柳州形成了针对不同医疗服务特点的基金点数化分配模式，实现了医保基金扭亏为盈、医疗费用增长和参保人就医负担明显下降、医疗机构运营管理绩效得到改善的良好政策改革效果。柳州样本的改革特点和核心经验在于其将DRG定价工具与基金点数分配方法相结合，并因地制宜地打造一套寓于管理全过程的“筹资（预算）-定价（DRG）-支付（点数法）-管理（运行机制）”的DRG付费政策机制，以提升医保基金的支付效率和精细化管理水平。

【关键词】DRG-点数法；政策机制；柳州样本；改革经验

【基金项目】本文是教育部人文社科基金青年项目“DRGs付费对三甲医院医疗服务行为的影响机制及效果研究”（19YJC630095）的阶段性研究成果。

【作者简介】 廖藏宜，中国政法大学政治与公共管理学院讲师、硕士生导师，主要研究方向：医疗保险与健康治理；蓝志成，柳州市医疗保障事业管理中心负责人，主要研究方向：医疗保险。

DRG-点数法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式[1]。这种付费方式结合了DRG的均值定价方法与医保基金“量入为出”的分配理念，能够在保障基金预算不超支的前提下，实现对医疗机构住院医疗服务的合理补偿。从DRG-点数法付费改革的地方实践来看，广西柳州经过三年的改革探索，率先从欠发达地区突围，走出了一条DRG定价科学、点数分配精细、支付规则健全、机制创新明显的改革路径，值得进行本土化样本解剖和经验总结。

1柳州DRG-点数法改革的实施背景与进程

柳州作为国内著名的老工业基地，是欠发达地区的相对发达城市，产业工人占比大，人口结构老化，当地医保基金面临增收有限但支出压力巨大的改革局面。2012-2014年，柳州职工基本医疗保险基金连续三年当年收不抵支，为实现基金收支平衡，2015年探索试行门诊慢性病按人头病种包干付费的改革，超支不补、结余留用。经过一年的实施运行，2015医保年度职工基本医疗保险门诊慢性病基金结算支付1.6亿元，而定点医疗机构实际消费支出1.2亿元，盈余4000多万元，定点医疗机构通过主动控制医疗费用得到了医保激励，主动参与改革的积极性大大提升。沿着这种改革思路，2016年柳州开始主动探索实施DRG-点数法付费方式改革。

柳州于2016年3月10日与第三方信息公司签订协议，开始研发DRG分组器；2016年5月23日，召开全市定点医疗机构DRG付费改革动员会，改革正式启动；2016年5月24日-2017年3月28日，与10家三级医院共同完成了5轮分组反馈工作；2016年10月29日和2017年5月19日组织两轮全市医疗机构的病案编码培训；2017年6月，印发《柳州市社会医疗保险付费总额控制管理办法》（柳人社发〔2017〕58号）和《柳州市医疗保险总额预付下的DRGs病组点数付费方式试点改革实施细则》（柳社保发〔2017〕119号）两份DRG改革政策文件。2017年7月1日，职工医保在10家三级医院正式实行DRG-点数法付费试点；2017年8月1日，全市共91家三级、二级和大部分基层医院实施DRG-点数法付费；2018年1月1日，DRG付费覆盖到居民医保。截止目前，柳州参与DRG-点数法付费的医疗机构达到了140余家，实现了DRG付费对所有区县、所有医疗机构和职工、居民医保的全覆盖。

2柳州DRG-点数法的政策机制设计

DRG只是一套住院病例分类方法和医院管理工具，应用于医保付费仅能起到对医疗服务的均值定价作用，其本身存在诸多内在缺陷。为防范相关政策风险，柳州在引入DRG工具的同时，致力于筹资（预算）、定价（DRG）、支付（点数法）和管理（运行机制）四个环节的政策机制设计。

2.1筹资环节：解决“钱从哪来”问题

在筹资环节，柳州政策机制的设计导向是如何做好总额预算管理。总控是任何支付方式改革都不能突破的“阀门”，柳州按照“区域总额控制、分块预算、因势调整”原则，确定DRG预算基金支出总额，解决“钱从哪来”问题。

2.1.1 区域总额预算。柳州全面推行区域总额预算管理，纳入总额预算管理的基金包括职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金。实施DRG-点数法付费改革后，将原来对单个医疗机构总额预算指标管理变成区域总额预算管理。

2.1.2 分块预算。为了保证DRG结算基金的稳定性，柳州分职工医保和居民医保对年度住院统筹基金总量进行分块预算。职工医保点数法付费统筹基金预算总额=职工医保统筹基金支出预算总额-门诊慢性病统筹支出预算-瘫痪集中护理统筹支出预算-单病种统筹支出预算-药店购药统筹支出预算-一般诊疗费统筹支出预算-异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算 异地职工医保直接结算统筹支出预算总额。居民医保点数法付费统筹基金预算总额=居民医保统筹基金支出预算总额-普通门诊统筹支出预算-门诊意外伤害统筹支出预算-门诊慢性病统筹支出预算-单病种统筹支出预算-家庭医生签约服务费支出预算-大病医疗保险参保缴费支出预算-异地结算（含市内手工结算）统筹支出预算-年度预算调节金-法律法规规定的其他支出预算 异地居民医保直接结算统筹支出预算总额。

2.1.3 预算调整规则。柳州通过建立预算调整规则来应对医疗需求的重大变化，即如果产生突然爆发的非常规医疗需求，增加的预算额需要报送市人民政府审批来确定；若医疗需求因政策性原因发生非常规减少，则总预算采用实际医疗总费用进行结算。

2.2定价环节：解决“医疗服务成本合理定价”问题

在定价环节，柳州政策机制的设计导向是如何使分组更合理、权重计算更科学、缓解医保与医院之间的改革矛盾，解决“医疗服务成本合理定价”问题。

2.2.1 DRG细分组的确定与调整。DRG试点初期，柳州选择病案管理规范、首页质量较高的10家三级医院的职工医保数据，采用CIS-DRG分组器，确定了603个DRG细分组；经过两年运行，2018年年终决算后，采集所有参与DRG-点数法付费的医疗机构病案首页数据进行细分组优化，实际入组913个组；2020年全面对接国家CHS-DRG技术标准，进一步优化为955个组。

2.2.2 基准权重确定。柳州采用平均费用法测算出每个DRG组的基准权重，以此作为DRG打包定价的标杆均值。基准权重=（本病组所有医疗机构平均住院费用÷所有病组所有医疗机构平均住院费用）×100，其中平均住院费用的统计口径为稳定病组内经裁剪了上限裁剪倍率（暂定2.5 倍）以上和下限裁剪倍率（暂定0.4 倍）以下费用异常病例后的数据。

2.2.3特殊病例的范围和原则确定。主要是确定稳定病组中的高倍率和低倍率病例范围，高倍率病例参照基准点数进行区间划分，100点以下为3倍，100-200点为2.5倍，200-300点为2倍，300-500点为1.5倍，500点以上为1.3倍；低倍率病例界定为费用或住院天数低于基准标准0.4倍的病例。

2.2.4 医疗机构病组成本差异系数。在DRG改革初期，为了体现各等级医疗机构的成本差异，柳州实行医疗机构的病组成本差异系数。医疗机构的病组成本差异系数=相同等级医疗机构本病组平均费用÷所有医疗机构本病组平均费用。

2.3支付环节：解决“基金效率支付”问题

在支付环节，柳州政策机制的设计导向是保证基金收支平衡、鼓励临床创新、促进分级诊疗、体现基金精细化管理，解决“基金效率支付”问题。

2.3.1 点数法配置基金。根据柳州职工医保和居民医保年末清算确定的支出预算额除以所有医院年度实际入组病例的总权重，确定最终的清算点值，病例权重乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准，点数法配置基金实现了医保基金的“以收定支，收支平衡”。

2.3.2 奖励支付。选取全市权重排名前5%的病组，对医疗机构进行病组成本系数调整奖励，系数最高不超过1.5，以鼓励医疗机构开展难度系数高的疑难重危症手术。

2.3.3 创新支付。对医疗机构在柳州首次开展且符合卫生部门规定的新技术、新项目，建立临时病组，进行整组单议，鼓励临床创新。

2.3.4 疗效价值支付。为了扶持中医发展，对异位妊娠病、血栓性外痔、桡骨远端骨折等17个病种实行疗效价值付费，选择疗效价值付费的病例，按西医手术不伴合并症病组的0.8倍点数付费。

2.3.5 倾斜支付。为了鼓励弱势学科发展，对儿科、伴结核病例，予以医疗机构病组成本系数倾斜，具体倾斜幅度由医保经办机构与医疗机构在年终清算时共同协商确定。

2.3.6 同病同价支付。选择诊断相对明确、各级别医院均具有治疗能力、资源消耗较少的简单操作和手术，建立37个基础病组，实行同城同病同价支付，促进分级诊疗。

2.3.7 精细化支付。对恶性肿瘤晚期、急性脑血管病康复治疗、耐多药肺结核等6个长期住院按床日付费的病种，腘窝囊肿切除术等19个日间手术病种，按肿瘤日间治疗付费病种，按药物临床试验付费病种，折算成点数，进行点数法付费，以实现基金的精细化支付。

2.3.8 特病单议机制。对非稳定病组（病例数少于5例）、无法入组病例和高倍率病例，医疗机构可以申请特病单议，特病单议需要进行专家的合理性甄别，核准为合理部分的医疗费用予以点数追加。

2.4管理环节：解决“医保风险管理”问题

在管理环节，柳州政策机制的设计导向是激励医疗机构提质控费、保障医保全过程监管、减少决策与业务推进阻力、发挥第三方专业支持力量，解决“医保风险管理”问题。

2.4.1 “结余奖励、超支自担”的激励约束机制。柳州实行“结余奖励，超支自担”的激励约束机制，倒逼医疗机构产生优化医疗服务流程、调整病组成本结构、控制医疗成本的内生动力。

2.4.2 医疗服务监督管理机制。通过智能审核系统、病案校验系统、人工病案抽查、入院标准管控、医疗服务质量评价考核、结余率和自费率约束、违规惩罚制度，柳州打造了全方位的医疗服务监督管理机制，以防范医疗机构可能产生的套高编码、轻症入院、推诿病人、分解住院、乱收费等道德风险问题。

2.4.3 医疗机构的协商谈判机制。为了缓解医疗机构的改革阻力，柳州建立了民主参与、公开透明的协商谈判机制。比如，在DRG分组、权重确定和分组调整过程中，加强与医疗机构和临床专家的多轮协商，并将反馈意见作为调整依据；在特殊病例处理过程中，由医疗机构自主审核并提出特病单议申请，符合特病单议条件的，由医保经办机构组织专家进行合理性审定，专家认定的合理部分予以费用拨付；在年终清算前，召集所有参与DRG改革的医院院长、重点科室主任，共同讨论结算规则的合理性并形成各方一致认可的清算规则。

2.4.4 工作推进的协商沟通机制。柳州通过协商沟通工作平台，在决策方面成立了DRG决策委员会，在业务方面成立了DRG专家委员会。DRG决策委员会包括人社、医保、卫健、财政、中医药等部门，重大事项由相关部门共同研究决定。DRG专家委员会的主要工作职责包括：医保费用审核；重点病例和特殊病历审查；有争议的医疗技术问题讨论；确定特殊检查、特殊治疗、特殊用药的指征和范围；对新增病组、新增疾病诊断等病案管理工作提供专业意见。

2.4.5 第三方的专业支持机制。在智能审核、病案校验、DRG分组、质量监控、政策改革效果评估方面，柳州建立了第三方专业团队合作机制，辅助医保部门做好技术服务和政策优化工作。

3柳州DRG-点数法的政策改革效果

3.1形成了针对不同医疗服务特点的基金点数化分配模式

通过基金点数分配方法，柳州形成了针对不同医疗服务特点的以DRG付费为主的多元复合式支付模式，大大减少了按项目付费空间，提高了基金的精细化支付与管理水平。具体包括：居民医保普通门诊按人头包干付费，29个门诊慢性病种按人头病种打包付费，129个病种实施单病种定额包干付费，住院955个DRG组按均值打包点数付费，19个日间手术病种按对应病组的基准点数比例付费，17个病种按中医疗效价值点数付费，6个长期住院和2个家庭病床病种按床日点数付费，肿瘤日间治疗病种、药物临床试验病种按点数付费。目前按项目付费部分仅包括药店外购药支出、异地结算支出（含报销及约定项目）、个人账户支出和一般诊疗费支出。

3.2医保基金实现了扭亏为盈、年度平衡及支出结构的合理配置

在基金收支总量上，通过DRG工具的科学定价和点数分配，柳州的职工和居民医保两项基金实现了扭亏为盈，职工和居民医保基金由改革前的收不抵支到2019年累计结余12.9亿元和14.98亿元。目前两项医保基金均实现了年度收支平衡、略有结余，职工医保累计结余可支付月数达到10.7个月，居民医保累计结余可支付月数达到9.6个月，基金收支管理处于结余合理、安全可控区间。

在基金支出结构上，改革第一年，柳州的DRG-点数法付费已经占到医保基金总支出的59.17%，门诊慢性病按人头病种付费占4.25%，异地就医结算仅占3.03%，按项目付费降到10%以下。其各类付费方式的基金占比结构合理，符合国家改革要求，特别是通过精细化付费管理，门诊和异地就医的基金支付率大大低于国内其他城市。

3.3住院医疗费用增长和参保人就医负担实现了几近“双降”

通过DRG付费政策机制的引导，柳州全市的住院平均费用增长率得到快速遏制且逐年下降。2019年，全市三级医院的住院平均费用相比改革前仅增长0.6%，其中三级医院职工医保住院平均费用为10140元，低于全广西三级医院12487元的平均水平，实现了近五年来的首次负增长。

随着住院医疗费用不合理增长态势得到有效控制，柳州参保人的就医负担也在逐年下降且趋势明显。个人均次住院费用由改革前一年的2502元下降到2019年的2012元，职工医保个人负担由改革前一年的24.82%下降到2019年的19.84%。

3.4医疗机构产生了提升内部运营管理绩效的内生动力

DRG改革第一年，大型医疗机构盈余状况得到很大改善，二级医疗机构缩小了亏损幅度，部分民营医院和基层医疗机构在DRG改革过程中受益明显。从平均结余率看，三级医院为10.61%，二级医院为21.64%，一级医院为23.38%[2]。全市医疗机构的病案质量得到大幅提升，综合性医疗机构不断优化成本结构，治疗、手术和护理费用占比呈现上升趋势，并积极探索医疗服务绩效管理制度，建立基于质量-成本-效益相均衡的绩效管理机制，驱动医疗服务效率提升。

4柳州样本的改革特点和经验总结

柳州的DRG-点数法付费方式改革能够为欠发达地区和老工业基地的基金精细化管理，提供有益的政策改革经验。柳州样本有以下改革特点和实践经验值得其他统筹地区借鉴。

4.1 柳州的DRG付费方式改革有其典型的医疗资源配置特点和前期基础条件。

柳州是欠发达地区的发达城市，当地的医疗资源相对充足，有10家三级医院，其中三家三甲医院形成寡头竞争格局，且一些民营医院能够积极地参与DRG付费改革过程；当地储备了一支稳定的、敢于创新的、专业精干的医保经办管理队伍，自2002年探索“总额包干”的部分治疗约定项目结算方式改革以来，坚持精细管理，抓住医保支付改革指挥棒，积极探索与实施创新方案，逐步形成了总额预算管理下按项目付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按单病种付费、按DRG-点数法付费、按疗效价值付费等多元复合式付费政策体系[3]；自2005年起大型三甲医院多次邀请病案专家进行病案培训，提升病案信息质量，为推动DRG付费改革奠定了病案规范基础；2011年率先在全国建立医保智能审核系统，并不断完善智能审核知识库，为推进DRG付费改革奠定了诊疗行为规范基础；启动DRG付费改革前，柳州已完成了医保市级统筹的基金统收统支统管。

4.2 柳州样本的特点是将DRG定价工具与基金点数分配方法相结合，保证了医保基金的收支平衡和促进医疗机构良性竞争。

点数法的优势在于，清算点值根据医保基金年终实际筹资总量确定，筹资总量多则点值高，反之亦然，理论上不存在基金超支风险，能够做到医保基金的收支平衡。实施点数法后，柳州医保不再分配单个医疗机构的总额指标，强化了区域内的医保预算竞争，可以将所有医疗机构的利益捆绑一起，鼓励医疗机构相互进行竞争与监督。

4.3 柳州样本的核心经验是在实施路径上坚持医保治理理念，着力于打造医保DRG付费的政策机制，通过政策管理来弥补DRG工具的内在缺陷。

随着DRG付费国家试点技术方案（《国家医疗保障局办公室关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》医保办发[2019]36号）和统一的CHS-DRG分组体系（《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》医保办发[2020]29号）出台，我国医保DRG付费改革在技术和定价方面已初步完成了国家层面的标准化工作[4]。对于地方DRG付费改革而言，实质上只需要对接国家CHS-DRG的相关标准，因地制宜地做好后端的DRG政策管理即可。柳州通过对筹资、定价、支付和管理四个环节的政策机制设计解决了“钱从哪来”、“医疗服务如何合理定价”、“基金如何效率支付”和“医保风险如何管理”等问题，体现了医保的精细化管理，并将管理贯穿于整个DRG付费全过程。

4.4在推进策略上，柳州注重医疗机构的参与和协商，以及第三方的专业支持。

在DRG分组、年度清算、政策调整等方面，柳州医保不是单方强势，而是通过协议沟通平台，让医疗机构充分参与、民主协商，并尊重医疗机构提出的意见，形成双方共同认可的政策规则和支付标准。同时，柳州注重第三方赋能，通过第三方技术服务掌握了具备“事前提醒-事中指导-事后追溯”功能的智能审核和病案校验两个智能抓手，挤掉不合理的数据水分，夯实DRG打包均值基础；通过第三方智库定期评估DRG付费改革的政策实施效果，总结经验、发现问题，并及时调整和优化相关政策。

总之，柳州住院DRG-点数法的改革特点和核心经验在于其将DRG定价工具与基金点数分配方法相结合，并因地制宜地打造了一套寓于管理全过程的“筹资（预算）-定价（DRG）-支付（点数法）-管理（运行机制）”DRG付费政策机制。但是，医保支付方式改革永远在路上，医保支付管理永远会面临有限基金与无限医疗服务需求之间的改革矛盾，任何医疗服务定价工具只是手段和方法，推进医保支付方式需要在改革理念与弥补方法学缺陷上不断创新，并在落地层面实现本地化和“因地制宜”。

参 考 文 献 

[1]廖藏宜.医保DRG费率法和点数法的政策意涵[J].中国人力资源社会保障，2020（04）：56.

[2]杨燕绥.广西柳州:多方联动、精细管理促医保健康发展[J].中国卫生，2019（06）：82-84.

[3]蓝志成.柳州市建立医保激励付费机制的探索和思考[J].中国医疗保险，2018（02）：51-55.

[4]廖藏宜.DRG付费改革的医保政策趋势及阶段目标[J].中国人力资源社会保障，2020（07）：55.